Bolest v ramenním kloubu pravé ruky: příčiny, příznaky onemocnění, léčba

Bolest v pravém rameni může nastat z různých důvodů: zánět šlach, artritida různého původu, artróza, bolestivé "lumbago" v osteochondróze krční páteře atd.

Povaha léze ramene pravé ruky, její průběh, symptomy a léčba jsou stejné jako v případě patologie levého kloubu. Ale protože většina lidí má pravou ruku, ze stejných důvodů je častěji postižen pravý ramenní kloub, protože zažívá maximální zátěž při fyzické aktivitě při práci s rukama při hraní některých sportů (například tenis).

Závažnost stížností pacienta na poškození kloubu se může lišit od menších, přechodných bolestí až k bolestivému syndromu bolesti, který je doprovázen ztrátou kloubní funkce. Závažnost stavu závisí na nemoci, stupni jejího vývoje, přiměřenosti léčby (nebo její nepřítomnosti). Například v případě artrózy v počátečním stadiu jsou příznaky špatně vyjádřeny, kloubní funkce trpí mírně a v případě infekční artritidy akutní bolest, horečka a otoky ramene.

Prognóza bolesti v pravém rameni závisí především na včasnosti léčby: čím dříve je terapie zahájena, tím je pravděpodobnější udržet rozsah pohybu v paži nebo dosáhnout úplného uzdravení. Obecně platí, že bolest v pravém rameni může být úspěšně vyléčena, ale léčebný proces, jeho složitost a výsledky - to vše závisí na konkrétním onemocnění.

Když se objeví bolest ramene, měli byste okamžitě kontaktovat lékaře (ortopedického traumatologa, artrologa nebo terapeuta), který zjistí důvod a předepíše optimální léčbu.

Je to důležité! Anatomií je rameno ramenem od ramene k loketnímu kloubu; bolesti v této oblasti jsou poznamenány řadou onemocnění vnitřních orgánů: cholecystitis, pankreatitida, angina pectoris. V tomto článku vycházím z více „populárního“ konceptu, že rameno je ramenním kloubem.

Dále v článku: hlavní důvody, proč jsou bolesti v pravém rameni (možné patologie), diagnostika a léčebné metody.

Hlavní příčiny bolesti v pravém rameni

Osm nejpravděpodobnějších důvodů, proč by měl ramenní kloub v pravé paži bolet:

Tendonitida je zánět šlach v ramenním kloubu, ke kterému dochází v důsledku nevyváženého, ​​nadměrného cvičení.

Artritida je zánět kloubů z různých důvodů (infekce, alergie, imunitní onemocnění atd.).

Artritida (zánět) ramenního kloubu

Periarthritis ramenního pletence je zánět periartikulárních tkání (kapslí, vazů, svalů).

Artróza je progresivní destrukce chrupavky, která způsobuje poškození kloubních povrchů.

Artróza ramenního kloubu

Bursitida je zánět kloubního vaku.

Při osteochondróze krční páteře může bolest „dávat“ rameni.

Vzácnější příčiny: nádorové metastázy v kloubu (metastázy - tj. Sekundární nádorová ložiska v důsledku přenosu "příčiny nádoru" z primárního zaměření onemocnění), chondrosarkom (rakovina kloubní chrupavky), tuberkulóza kloubů (jejich destrukce).

Možné patologie

Například, jaký druh onemocnění byl příčinou bolesti v pravém rameni, můžete pro některé typické příznaky:

(pokud tabulka není zcela viditelná - posuňte ji doprava)

Nejčastěji dochází u lidí mladého a středního věku, kteří jsou fyzicky aktivní, včetně těch, kteří se podílejí na sportu. Existuje souvislost mezi silným a / nebo prodlouženým zatížením ramene a výskytem bolesti. Samotná bolest je nudná, v klidu může chybět, ale vyskytuje se s pohyby v rameni.

Artritida je charakterizována akutním nástupem a závažnými známkami zánětu v kloubu: je horká na dotek, bolest při odpočinku a zejména při pohybu, oteklé pokožce, na ní je červená kůže a pohyby v rameni jsou omezené.

Vyvinutý ze stejných důvodů jako artritida, má podobné příznaky.

Obvykle se vyskytuje u lidí středního a vysokého věku, kteří se vyvíjejí po úrazech, podchlazení, nadměrném zatížení. Bolest je velmi ostrá, spojená s pohybem v ruce. Žádné vnější znaky (tvar spoje se nemění).

V ramenním kloubu se artróza vyskytuje hlavně u starších lidí, jejichž profesionální činnost byla spojena s nákladem na pravé straně (tenisoví hráči v minulosti, lidé s těžkou fyzickou prací; možná učitelé, spisovatelé, sekretářky - kteří psali nebo psali text hodně, zejména ruka je v nepohodlné poloze).

Onemocnění postupuje postupně: první, na konci dne bolí rameno, časem se kloub postupně deformuje. Charakteristicky rostoucí omezení společné funkce.

Výskyt bolesti je jednoznačně spojen s předchozím poraněním nebo náhlou prudkou a těžkou zátěží.

Když bolest v rameni způsobená osteochondrózou - toto onemocnění se projevuje i jinými příznaky: bolest v krku, zádech, křupnutí krku během pohybů hlavy.

Metastázy maligního tumoru nebo chondrosarkomu (karcinom kloubní chrupavky)

Objevují se na pozadí jakékoliv lokalizace nádorových příznaků (plic, štítné žlázy, jater, kostí paže mohou metastázovat do ramene). Diagnóza je často známa.

U chondrosarkomu je nádor primárně umístěn v rameni. Bolesti jsou velmi silné, bolestivé, funkce kloubu je rychle ztracena.

Poměrně vzácné. Postupně rostoucí bolesti jsou typické: první nudné, v noci; pak vytrvalý a výrazný. Často dochází k dlouhému nárůstu teploty v rozmezí 37,5 stupně, pocení, úbytku hmotnosti na pozadí dobré chuti k jídlu.

Diagnostika

Záleží na lékaři, aby určil přesný důvod, proč je rameno na pravé straně bolí. Zkušený specialista, na základě stížností a vyšetření, bude schopen navrhnout diagnózu a radiografie jej může potvrdit. Dále se provádí počítačová tomografie, ultrazvuk kloubu, krevní test (obecné, biochemické analýzy).

Metody zpracování

Léčba bolesti v ramenním kloubu pravé ruky se provádí v závislosti na zjištěné příčině:

  • s tendinitidou a artrózou - omezte zátěž;
  • antibiotika se používají pro bursitidu a artritidu infekčního původu;
  • při osteochondróze je nezbytné léčit základní onemocnění a ramenní kloub s tím nemá nic společného;
  • v případě kloubní tuberkulózy jsou předepsány léky proti tuberkulóze;
  • s metastázami a chondrosarkomem - protinádorovou terapií (radiace, chemoterapie) nebo chirurgickou léčbou.

Ve všech případech se léky proti bolesti aktivně používají: v případech, které nesouvisejí s rakovinou, stačí předepsat nesteroidní protizánětlivé léky (nimesulid, diklofenak atd.). Při akutní bolesti mohou být po určitou dobu injikovány a poté přeneseny do tablet.

Délka léčby závisí také na příčině problému:

  • většina forem artritidy, bursitidy, tendinitidy dobře reagují na léčbu a končí se zotavením nebo dlouhodobou remisí;
  • artróza a osteochondróza jsou nevyléčitelné, ale bolest může být zastavena konstantním nebo průběžným užíváním protizánětlivých léčiv, fyzioterapií, speciálními cvičeními, které rozvíjejí kloub;
  • s léčbou tuberkulózou je dlouhá, ale po plném průběhu terapie je možné zotavení;
  • u rakoviny, prognóza závisí na době instalace správné diagnózy.

Shrnutí

Pozitivní výsledek při řešení bolesti v rameni pravé ruky závisí především na včasné diagnóze a adekvátnosti léčby. Proto se nesnažte zjistit příčinu na vlastní pěst, a neberte léky proti bolesti po dobu delší než 2-3 dny bez lékařského předpisu - to může vést k "rozmazání" symptomů a potíží v diagnostice.

Proč bolí rameno?

Když se objeví bolest, první věc, kterou musíte udělat, je zjistit příčinu jejího výskytu. Bolest v ramenou může být jeho vlastní, spojená s porážkou struktur ramene, a může se projevit.

Odrazená bolest je ozvěnou patologie vnitřních orgánů. Toto propojení vnějšího s vnitřním je způsobeno podporou jediného nervu jednoho nebo druhého segmentu lidského těla.

Příčiny bolesti ramene se mohou lišit

Každý patologický proces má svou vlastní charakteristiku bolesti. Může být ostrá a nudná. Bolest může doprovázet pohyb nebo se objevit v klidu. Může se zvýšit nebo snížit pod vlivem určitých faktorů. Bolest může být lokalizována a může nosit rozmazané okraje.

Co se stane po zranění ramene?

Například bolest v rameni po zranění je akutní a přesně určuje umístění poranění. Pokud okamžitě neupravíte rozsah poškození a nepřijmete odpovídající terapeutická opatření, bolest změní jeho vlastnosti. Postupem času se transformuje do otravné, trvalé, bez jasné lokalizace.

Následky zranění vyvolávají sekundární zánětlivou reakci, ve které hrají vedoucí úlohu degenerativní mechanismy.

Poškození kloubů v artróze

Pokud byl kloub poškozen, vyvine se posttraumatická artróza, během které se chrupavka modifikuje, vazy se kalcifikují, kloubní kapsle se zhutní. Pokud byly vazy nebo svaly poškozeny, pak v závislosti na závažnosti poranění mohou být výsledkem jizevnaté změny, které zabraňují výkonu určité intenzity.

Bolest, jako indikátor zhoršeného krevního oběhu v rameni

Když se objeví bolest ramene a není zranění, je důležité určit:

  • když se objevila bolest;
  • co ho provokovalo;
  • Jaké další příznaky to doprovází?

Pokud máte nadváhu a závislost na spaní na vaší straně, výskyt nepříjemných pocitů v ruce může znamenat porušení krevního oběhu, jehož extrémní stupeň závažnosti je syndrom crush syndromu (crash).

Kauzistická kombinace dvou faktorů vede k trombóze cévního lůžka ramene:

  • přítomnost dalšího (krčního) žebra, které neustále poškozuje neurovaskulární svazek ramene;
  • geneticky determinovaná trombofilie (tendence k trombóze).

Extra (krční) žebro může způsobit bolest

V těchto dvou případech, kromě přítomnosti bolesti, je důležité poznamenat přítomnost zabarvení kůže na straně trpícího ramene, výskyt parestézií (například husí kůže) nebo necitlivost.

Další výzkum ve formě dopplerovského ultrazvuku (průtok krve v cévách) a RTG oblasti krku bude dostačující k potvrzení nebo vyvrácení diagnostické hypotézy oběhového poškození v humerálních cévách.

Obvyklá svalová únava - konstantní bolest

Trvalá bolest na ramenou může být důsledkem pravidelného přetížení. V důsledku dlouhé každodenní pevné polohy krku a ramenního pletence vzniká svalový křeč (svorka), který:

  • narušuje normální krevní oběh svalů dané oblasti;
  • stiskne nervy procházející v této oblasti;
  • způsobuje svalovou únavu, která je vnímána jako bolest.

V tomto případě se jedná o kvalifikovanou relaxační masáž a dodržování práce a odpočinku.
Můžete také provádět cvičení na zmírnění napětí ve svalech. Příklad takového komplexu naleznete na videu.

Důvod kontaktovat revmatologa / traumatologa

Bolest v ramenním kloubu doprovází rozvoj artritidy nebo artrózy. Artritida ramenního kloubu může být způsobena buď mikrobiálním faktorem nebo vstupem do struktury autoimunitního onemocnění. Někdy se artritida ramene vyvíjí v přítomnosti určitých skupin léčiv (antituberkulóza, antikonvulziva).

Poškození prvků kloubu vzniká jako důsledek přímého škodlivého účinku kauzativního faktoru (mikroorganismus, imunitní komplexy, léčivé látky) a poruchy oběhu, která je nutně spojena s jakoukoli nemocí.

K překonání artritidy ramene pomůže tělesná výchova. Komplex cvičení pro artritidu ramenních kloubů, viz video.

Při artróze dochází k destrukci v důsledku dystrofických změn v tkáních. Diagnóza je často zjednodušena, pokud je bolestivý syndrom vyvolán určitým pohybem.

Přečtěte si o léčbě domácí artritidy v tomto článku...

Je ramenní pletenec periarthritis jako samostatná diagnostická jednotka nebo přidání osteochondrózy?

Tak například, když rameno zvedne ruku, když je zvednuta ruka, diagnóza scapulohumerální periarthritidy se stává nejpravděpodobnější. Podstata tohoto onemocnění spočívá v dystrofických změnách měkkých tkání obklopujících ramenní kloub, zejména vazů. „Střecha“ ramenního kloubu je tvořena kokosovým akromiálním vazem lopatky, který je ovlivněn patologickým procesem.

Změny v kloubu s humeroskapulární periarthritidou

Při zvednutí ruky se bolest v rameni vyskytuje v důsledku těsného kontaktu humerální hlavy s dystrofickým vazem.

Poškození vazivového aparátu může nastat buď v důsledku jediného hrubého poranění, nebo po častém neintenzivním zranění (monotónní fyzická práce spojená s častým zvedáním nebo zatahováním ruky).

Když je paže stažena dozadu, bolí rameno z téhož důvodu: ramenní hlava se zastaví v akromiální části korakakromiálního vazu lopatky. Ztracené elastické vlastnosti nedovolují vláknům natáhnout se natolik a vzniká stresová bolest.

Degenerativní změny ve vazivovém aparátu ramenního kloubu jsou kromě traumatické geneze často spojeny s osteochondrózou děložního hrdla. To je vysvětleno tím, že nervy vstupující do brachiálního plexu jsou tvořeny v krčních segmentech míchy. Je-li v meziobratlových otvorech narušen cervikální kořen a cévy, které ho dodávají, dochází k ischemickému poškození nervových vláken, k bolesti dochází ve svalech krku a ramen.

Cervikální osteochondróza může způsobit bolest ramene

Nervy poskytují nejen svalovou kontrakci, všechny druhy citlivých pocitů, ale také neurotrofickou funkci.

Neurotrofický účinek spočívá v regulaci vaskulárního tónu a, jak bylo uvedeno jednotlivými vědci, v uvolňování látek, které mají trofický účinek na svalová vlákna nervovými zakončeními. Proto s dlouhodobým porušením nervové regulace svalů dochází k jejich atrofii.

Co zacházíme, když ramena a krk bolí?

Léčba příčiny bolesti v krku a ramenou spočívá ve zmírnění svalového spazmu, který je společníkem osteochondrózy, obnovení krevního oběhu a stabilizaci páteře, aby se zabránilo komplikacím osteochondrózy, jako je ischias a herniated disk.

Výskyt bolesti v rameni od ramene k lokti nevyznačuje žádný konkrétní stav a s největší pravděpodobností odráží šíření bolesti, která se objevila v oblasti ramene.

Proto, s ohledem na nuance symptomů, takové bolesti mohou být způsobeny osteochondrózou a ramenní periartritidou, poškozením plexu brachiálního nervu a artritidou nebo artrózou ramenního kloubu.

Kromě poškození brachiálního plexu

Příčinou stlačení brachiálního plexu může být nejen další cervikální žebro, ale také zvětšené lymfatické uzliny a nádory měkkých tkání, a dokonce i abnormálně rostoucí kloub klíční kosti.

Pokud se po zlomenině klíčová kloubní kosti společně nesprávně rozrostla, může stlačit nervový plexus.

Bolest svalů ramene, svalová slabost může být projevem dermatomyositidy, jejíž potvrzení je nutné provést řadu revmatologických testů a identifikovat markery poškození svalů.

Jaké nervy ve vašich rukou bolí?

Někdy lidé spěchají a hledají důvody, proč jejich ruce bolí od ramene k ruce.

Taková délka je charakteristická pro poškození nervů umístěných v muskulo-šlachovém kanálu rukou.

A pokud znáte přesnou topografii bolesti a jiných nepříjemných pocitů, pak můžete s maximální pravděpodobností zavolat postižený nerv. Nervová podpora horních končetin se provádí třemi nervy:

  • střední nerv;
  • ulnární nerv;
  • radiální nerv.

Pokud se bolest, parestézie (brnění, "husí kůže") šíří od ramene podél vnitřního povrchu předloktí, popadl prst a polovinu prstence prstu, došlo k poškození na úrovni ulnárního nervu. Velmi často se to děje v důsledku úderu loktem. Je to tam, kde ulnární nerv leží bezprostředně pod kůží, kde dochází k jeho zranění s rozvojem ulnární neuritidy.

Trauma ulcerálního nervu může vést k bolesti

Pokud se všechny nepříjemné pocity rozprostírají po dlani povrchu všech prstů od velké až po polovinu nejmenované, mluví ve prospěch poškození středního nervu. Maximální zóna zranitelnosti středního nervu se nachází od střední třetiny ramene k lokti, zde leží hned na humeru.

Komprese v tomto místě (například uložení škrtidla) může vést k neuritidě středního nervu.

Poškození radiačního nervu bude ovlivněno bolestí a poruchami citlivosti od ramene k zadní straně ruky, včetně dolních falangů od velkých až po polovinu prstů prstence. Kromě přímého trauma nervu, tam může být komprese nervů v kanálech tvořených šlachy a svaly. K tomu dochází především v důsledku fyzického přepětí, doprovázeného rozvojem syndromu tunelu.

Bolí vaše rameno, ale trpí jiný orgán?

Příčinou bolesti v ramenou se často stává poškození strukturálních prvků ramenního nebo ramenního kloubu. Počínaje osteoartritidou deformans a končící osteomyelitidou humeru.

Někdy, s přítomností doprovodných faktorů as ohledem na určitou pravidelnost, může bolest v levém rameni znamenat rozvoj infarktu myokardu.

V podstatě začíná infarkt myokardu ostrými bolestmi při pečení za hrudní kostí a bolest může vrátit pouze levé rameno.

V některých případech však může být atypická forma infarktu myokardu (často se vyvíjí u pacientů s diabetes mellitus) důvodem, proč levé rameno a paže zranily. S tímto scénářem je proto nutné, aby se předešlo katastrofě, zavolat posádku sanitky s možností provést studii EKG.

Když infarkt myokardu může také zranit rameno

Je třeba poznamenat, že s rozvojem levé pleuropneumonie se bolest při inhalaci může rozšířit na levou horní končetinu.

Pokud se však bolest pod lopatkou a bolestí ramen objeví na pravé straně - je čas obrátit se na chirurga, který identifikuje cholecystitidu. A pokud jsou zjištěny důvody, neodkladejte s navrhovanou operací.

Závěr

Bolest je vždy jen bolest, bez ohledu na to, kde k ní dochází.

Bolest je zrcadlem trpícího orgánu. Někdy to odráží to, co bolí, a někdy se stává ozvěnou nemocného orgánu.

Abychom pochopili, co se děje, není nutné se dívat do lékáren „nejsilnějších“ léků proti bolesti, musíte najít příčinu syndromu bolesti. Opravdu, jen tímto způsobem, odstraněním zdroje bolestivých podnětů, můžete získat klidný spánek, aniž byste ztratili svůj život nebo zdraví.

Co dělat, když vaše ramena a předloktí bolí?

Každý člověk alespoň jednou v životě čelil situaci, kdy mu ublížily ruce. Často jsou křeče lokalizovány na jednom místě, nebo se šíří do celého kloubu a uchopují ruku. Ihned určit faktor, který způsobil tento jev je obtížné, protože může být jednoduše výsledkem fyzické námahy, přepracování nebo vážných zdravotních problémů.

Často, když ramena a předloktí bolí, to je dost jen na odpočinek a další den nepohodlí ustupuje, ale zvýšené příznaky jsou důvodem obrátit se na specialistu.

Důvody

Zvažte okolnosti způsobující patologii:

  • problémy se zády;
  • problémy s rameny;
  • onemocnění vazů;
  • meziobratlová kýla;
  • myositida;
  • traumatická zranění;
  • vnitřní choroby;
  • tendonitis;
  • bursitida;
  • kolizní syndrom;
  • nádory;

Lékař je neurolog, městská poliklinika města Orenburg. Vzdělání: Orenburg State Medical Academy, Orenburg.

U posledně uvedených je zaznamenána necitlivost končetiny. Dna nebo nadměrná depozice urátů v kloubech způsobují intenzivní malátnost v kostech, zatímco prsty začínají bolet, jsou ovlivněny usazeninami.

Irina Martynova. Vystudovala Voronezh State Medical University. N.N. Burdenko. Klinický stážista a neurolog Moskevské poliklinické nemocnice

Problémy se zády

Zánět krční páteře začíná od horní končetiny. Vzácně možné znecitlivění, procházení. Artritida a artróza vedou ke změnám a degeneraci kostní tkáně, chrupavky. Jako výsledek, křeče se objeví v krku, rameni a předloktí. Osteoartróza vede k hromadění solí v hmotě chrupavky, ze které se stává její povrch tvrdý a zapálí měkké tkáně. Předpoklady jsou zranění, podchlazení, předchozí infekce.

Další signály budou bolesti hlavy, závratě, zvýšený pocit po fyzické aktivitě, otok v oblasti ramen, zarudnutí oblasti, horečka.

Povaha bolesti

Bolestivá bolest, se zvýšením po námaze a v noci.

Diagnostika a léčba

Ortopedický chirurg nebo úzce specializovaný revmatolog vám pošle biochemickou a klinickou analýzu krve, moči, rentgenového záření, ultrazvuku, CT vyšetření. Po vypsání nesteroidních protizánětlivých léčiv Ibuprofen, Ketanov, Analgin, Baralgin. Speciální léky pro léčbu těchto patologií Voltaren Rapid, Diclofenac, Apranax, Artrotek, Diklonak. Chondroprotektory Artrotsin, Teraflex, Artra, Arthron Hondrex. Lokálně masti Apizatron, Traumel C, Indomethacin masti, Diklobene, Bystrumgel. Fyzioterapie, elektroforéza, laser, magnet, UHF, masáž, terapeutická cvičení, mají fixační účinek. Ujistěte se, že správné výživy s výjimkou ze stravy slané, uzené, nakládané, kořeněné, smažené. Tradiční medicína je známá svým množstvím užitečných receptů. Odstraňují trápení, usnadňují stav odvarů z listů brusinky, březových pupenů, kopřivy a fialové, kořenů lopuchu.

Lék se užívá perorálně po dlouhou dobu.

Problémy s rameny

Když se osteochondróza, scapulohumerální periarthritida, artritida a artróza stávají viníky, když v rukou vzniká bolest. V závislosti na tom, která část postižené pravé nebo levé strany bolí. Základem rozvoje vředů jsou dědičnost, špatné návyky, zranění, změny související s věkem, infekce, diabetes, hormonální poruchy. Příznaky: není možné zvednout ruku, ztuhlost, omezený pohyb. Při akutním průběhu periarthritidy dochází ke zvýšení zánětlivého procesu, tělesné teploty. Artralgie se vyznačuje zvýšenou teplotou místa, zarudnutím, otokem, hromaděním tekutiny v kloubní dutině.

Povaha bolesti

Od mírné až silné s zhoršením při pohybu, v noci.

Bolesti zad ozařují karpální kloub s akutní periarthritidou.

Diagnostika a léčba

Tyto případy se zabývá ortoped, revmatolog, traumatolog. Na základě stížností pacienta předepsat biochemický, klinický vzorek krve, vzorek moči, ultrazvuk, rentgen, MRI, artroskopie. Aplikovaný NPVSP Ibuprofen, Aspirin, Voltaren, Diclofenac. Kortikosteroidní injekce s Betamethasonem, Diprospan, Phlesterone. Novocain blokáda zatknout bolest v ruce. Krém s analgetickými vlastnostmi Diklofenak, indometacin, methylsalicylát, Dolgit, Nays gel. Laserová terapie, magnet, ultrazvuk, metoda rázových vln, soubor cvičení, masáže. Tradiční způsob odstraňování onemocnění spočívá v uložení obvazu soli na plochu po dobu 2 týdnů nebo v obkladu s medem. Pokud jsou konzervativní metody neúčinné, provádí se chirurgický zákrok s odstraněním fragmentu lopatky a vazu. Rozdílně má název subakromiální dekomprese.

Ligamentózní onemocnění

Léze, praskliny vazů a šlach zachycují nejen samotný vaz, ale také oblast kolem něj. Provokující faktory protahování, poranění, přepětí, podchlazení. Signál je křupavý během práce šlachy, omezeného pohybu, něhy k palpaci v oblasti, Tendovaginitida se může objevit v důsledku tvrdé práce, v důsledku čehož se nejen ramenní svaly, ale také falangy prstů zapálí, otok je zaznamenán v místě připojení kosti.

Povaha bolesti

Střední až silný, bodavý, zisk po fyzické aktivitě.

Diagnostika a léčba

Traumatolog odešle pacientovi rentgenové záření, CT, aby vyloučil výrony a zlomeniny. Použijte blokádu novokainu, mléko na alkohol. Plná imobilizace končetiny, uložení sádry nebo plastových dlah. Laserová terapie, UHF. Je-li nahromadění hnisu, pak se otevře šlachovitá vagina a odstraní se hnisavý obsah, pak se použijí antibiotika.

Když je předepsán roztržený vaz, pozoruje se NSAID, studený obklad, kompletní odpočinek.

Meziobratlová kýla

Při prasknutí meziobratlové ploténky se tvoří kýla, její fragmenty spadají do vertebrálního kanálu a vyvíjí se boule. Patologie je bederní, hrudní, krční. Slabost předloktí svědčí o děložním hrdle, paži od ramene k bolesti a bolesti, prsty rostou. Je obtížné, aby pacient dokonce falangy komprimoval. Navíc, bolesti hlavy, závratě, tinnitus, vysoký krevní tlak, křeče v oblasti krku.

Povaha bolesti

Od ne silné k akutní v závislosti na vlastnostech vývoje onemocnění.

Diagnostika a léčba

Reumatolog, traumatolog, dává pokyn, aby odebral biochemický vzorek krve, radiografické snímky, CT, MRI, ultrazvuk. Lék zahrnuje nesteroidní léky Naproxen, Meloxicam, Ketoprofen, Toreperisone Hydrochloridové svalové relaxanty, decongestanty. Chondroprotektory Chondroitin sulfát, glukosamin, kortikosteroidy. Zobrazení metody rázové vlny, elektroforéza, fonoforéza hydrokortisonem. Také, reflexologie, elektromyostimulace, bahenní terapie.

Během rehabilitačního období je dobrým výsledkem výkonová terapie, masáže.

Myositida

Patologie je zánětlivá odpověď v jednom nebo více kosterních svalech. Nedávno byli pachatelé převedeni na chřipku, akutní respirační virové infekce, nachlazení, toxické infekce, poranění, hypotermii, revmatoidní artritidu, lupus erythematosus, autoimunitní onemocnění. Známky: křeče v krku, bolest v levém rameni nebo vpravo, zarudnutí kůže, teplo oblasti. Akutní myositida je spojena se subfebrilem, horečkou, zimnicí, migrénami, zvýšením objemu bílých krvinek v krvi, zesílením svalových tkání.

Povaha bolesti

Kňučení, zhoršené jakoukoliv zátěží na končetinách.

Diagnostika a léčba

V závislosti na povaze etiologie může být myositida léčena traumatologem pro detekci traumatu, specialistou na infekční onemocnění pro virovou infekci a parazitologem pro parazitické onemocnění. Bakteriální onemocnění je zastaveno antibiotiky, parazitickými anthelmintiky. Akutní bolest je zmírněna nesteroidními protizánětlivými Ketonal, Nurofen, Diclofenac, Analgin, Baralgin. Místní porážka dovoluje použití ohřívacích mastí Finalgon, Nikafleks, Apizatron, Kapsikam. Masáž, elektroforéza, magnet, laser, cvičební terapie.

Revmatolog - město Polyklinika, Moskva. Vzdělání: FNBI pojmenované podle V.Nasonova, Astrakhan State Medical Academy.

Bolest v ramenou a předloktí: co dělat, co léčit, příčiny a prevence

Zvláštní pozornost je třeba věnovat, pokud jsou příznaky doprovázeny bolestí na hrudi a obtížným dýcháním.

Ramena a předloktí, které jsou důležitými součástmi lidského těla, vykonávají řadu důležitých funkcí. Díky nim může člověk ohnout a rozepnout ruce. Rameno je umístěno od krku k paži a předloktí je mezi loktem a zápěstí. Pokud vaše ramena a předloktí zranit, co dělat pro snížení nepohodlí bude vyzván lékařem během konzultace. Podle ICD - 10 je bolest v oblasti ramene a předloktí označena kódem M - 25.52.

Etiologie [příčiny]

Pokud máte bolesti v předloktí, pak příčiny nepohodlí mohou být spojeny s chorobami, které má člověk v historii. Mezi hlavní faktory, které způsobují bolavé pravé předloktí nebo doleva, patří:

  • Epikondylitida;
  • Kapsulitis;
  • Calcific tendonitis;
  • Pásový opar;
  • Tromboflebitida;
  • Ateroskleróza obliterans;
  • Plexitida ramene;
  • Syndrom žebříkového svalu;
  • Osteomyelitida;
  • Myositida.

Pokud vaše levá ruka bolí od lokte k ruce, pak příčiny takových nepříjemných pocitů mohou být:

  • Artritida;
  • Artróza;
  • Neurologické problémy;
  • Osteoporóza;
  • Arteriální insuficience;
  • Tendonitis;

Pokud se současně vyskytne bolest ramene a předloktí, pak může být etiologie takového nepohodlí:

  • přepětí svalových vláken;
  • ruční dystrofie;
  • ischemie;
  • ateroskleróza;
  • infekční onemocnění;
  • metabolické problémy;
  • sedavý způsob života;
  • nesprávná výživa.

Pokud je ruka pod kolenem, může to znamenat traumatické poškození horní končetiny. V tomto případě se objeví silná bolest v ruce zvenčí.

Navzdory tomu, že se zhoubné nádory na horních končetinách objevují jen zřídka, je třeba zmínit tuto patologii, protože pozdní diagnóza onkologického onemocnění může nepříznivě ovlivnit lidské zdraví. V oblasti ramene a předloktí se mohou tvořit jak benigní, tak maligní nádory.

Prvním typem je lipom, druhým je melanom, fibrosarkom, rhabdomyosarkom. V pokročilých případech mohou nádory druhého typu produkovat metastázy, které se nejčastěji vyvíjejí v kostní dřeni poloměru a ulna.

Symptomatologie

Bolí-li předloktí pravé nebo levé ruky, bude nepohodlí doprovázet následující příznaky:

  • Opuch;
  • Hyperémie;
  • Omezení;
  • Zvýšená citlivost kůže postižené oblasti ruky;
  • Lokální horečka;
  • Při pohybu horní končetiny se křečí v kloubech;
  • Tvorba kuželů;
  • Křeče;
  • Křeče;
  • Krvácení;
  • Změna tvaru ramenního kloubu.

Lékaři a diagnostika

Když se v předloktí objeví otoky, je oteklé a bolestivé, musíte zjistit, co přesně způsobilo nepohodlí. Pro přesnou diagnózu je třeba vyhledat pomoc lékaře. Následující lékaři pomohou vyšetřit bolest v oblasti horní končetiny a vyprávět o příčinách nepříjemných pocitů:

  • Terapeut;
  • Neuropatolog;
  • Traumatolog;
  • Ortoped;
  • Revmatolog;
  • Neurochirurg;
  • Chirurg;
  • Dermatolog;
  • Onkolog.

Pokud je bolest v rameni a předloktí způsobena chorobami vnitřních orgánů, může být nutná konzultace s kardiologem, specialistou na infekční onemocnění, gastroenterologem.

Lékařský specialista po vizuálním vyšetření a pohmatu nemocné části těla doporučí svému pacientovi podstoupit řadu diagnostických vyšetření, která pomohou přesněji nakreslit klinický obraz vzniklého nepohodlí.

S bolestí v rameni a předloktí musíte podstoupit řadu laboratorních testů. Existují následující metody výzkumu:

  • Analýza moči;
  • Žvýkačky;
  • Obecný a biochemický krevní test;
  • Alergické testy;
  • Lumbální punkce.

Pokud zranění předloktí rukou, může ošetřující lékař předepsat následující:

  • MRI;
  • Ultrazvuk;
  • Radiografie;
  • Elektrokardiografie;
  • Scintigrafie kostní tkáně;
  • Angiografie;
  • Elektromyografie;
  • Metoda evokovaných potenciálů;
  • Vyšetření nervového vedení.

Po obdržení všech výsledků vyšetření bude ošetřující lékař schopen svému pacientovi sdělit, proč levé nebo pravé předloktí bolí a jak se tohoto nepohodlí zbavit.

Léčba

Po důkladném vyšetření předepíše lékař pacientovi následující typy léčby:

  • léky;
  • fyzioterapie;
  • chirurgický zákrok;
  • používání tradiční medicíny;
  • terapeutické cvičení.

Je důležité si uvědomit, že léky na léčbu bolesti v oblasti ramene by měl vždy předepisovat ošetřující lékař.

Během tohoto typu léčby mohou být použity léky:

  • protizánětlivé;
  • antibiotika;
  • antivirový;
  • antikoagulancia;
  • nesteroidní protizánětlivé léky;
  • hormonální;
  • vitamínové komplexy;
  • antikoagulancia;
  • chemoterapii (s anamnézou rakoviny).

V kombinaci s lékovou terapií ke zlepšení stavu nemocné oblasti se doporučuje absolvovat průběh fyzických procedur sestávajících nejméně z 10 sezení. Existují následující typy léčby:

  • elektroforéza s použitím jodidu draselného, ​​hořčíku a lidázy;
  • parafínové koupele;
  • ozokerit;
  • kinesiotiping;
  • reflexologie;
  • akupunktura.

Pokud je po konzervativní léčbě předloktí stále bolestivé, operativní zákrok předepisuje ošetřující lékař. Existují následující typy operací pro bolest v těchto oblastech horní končetiny:

  • Artroskopie je odstranění chirurgické části kloubního vaku, ve kterém došlo k patologickému poškození;
  • Oprava Během operace bude chirurg narušovat celistvost kloubní kapsle, čímž obnoví pohyblivost paže;
  • V případě kalcifické tendinitidy se kloub očistí od přebytku soli.

Lidové léky

Kromě lékařského ošetření a fyzioterapie lze bolest v předloktí při zvednutí ruky zastavit pomocí tradiční medicíny. Příznivého účinku při léčbě nepohodlí v dané oblasti horní končetiny lze dosáhnout pomocí následujících receptů:

    • Medový obklad. Vezměte malé množství medu, kartáčujte je na postižené oblasti ramene a přikryjte sáčkem. Tento obklad je nejlepší ponechat přes noc. Tyto postupy by měly být prováděny jednou denně po dobu 10 dnů;
    • Bishofit komprimoval. Před zákrokem musí být bolavé rameno zahřáté vyhřívací podložkou. Pak, v mělké nádobě, musíte nalít 30 g teplé přísady a otřete ji do bolavé oblasti prsty zdravé ruky. Ve zbývajícím roztoku ponořte do čistého hadříku a položte ho na bolavé rameno. Tkanina Bishofit je potažena voskovým papírem a pak ohřívá rameno teplým šátkem. Doporučuje se provést takový obklad před spaním. Pokud je na rameni stále roztok, pak by měl být opláchnut teplou vodou. Průběh této léčby není delší než 2 týdny.
  • Alkohol tinktura. V čisté misce dejte lžíci kořene lopuchu, 3 lusky feferonky a 3 lžíce lila květy. Všechny přísady potřebují nalijte litr alkoholu. Výsledný roztok se infuzí 72 hodin na chladném místě. Pak se používá k mletí nemocné části horní končetiny;
  • Lékařské masti s Sabelnik. K tomu je třeba vzít 100 g rozpuštěného sádla, lžíce rozdrcené červené feferonky, 3 čajové lžičky rozdrcených a sušených bylin ze sabelníku a třezalku tečkovanou. Všechny ingredience jsou uloženy v jedné misce a důkladně promíchány. Výsledná směs se aplikuje na ramenní kloub večer před spaním. Tento postup může být prováděn denně;
  • Acetický obklad. Nalijte 500 ml vařené vody do hluboké nádoby a přidejte 1 lžíci octa o koncentraci 9%. Ve výsledném roztoku navlhčete tkaninu a položte ji na bolavý kloub, který by měl být nahoře pokryt vlněným šátkem. Tento postup se provádí před spaním. Ráno opláchněte zbytek roztoku vodou.

Navzdory snadné přípravě a použití lidových prostředků pro léčbu bolesti v ramenním kloubu a oblasti předloktí, ke kterým dochází při zvedání ruky nahoru, je nutná konzultace se svým lékařem před použitím tohoto typu léčby.

Fyzikální terapie

S pomocí fyzické terapie můžete zlepšit zásobování krve a zmírnit svalový spasmus v rameni a předloktí. Doporučujeme provést následující cvičení:

  • Hlava by měla být střídavě nakloněna na pravé a levé rameno. Během cvičení musí být hlava nakloněna a zajištěna v této poloze po dobu 15 sekund;
  • Udělejte ramena kruhovým pohybem tam a zpět alespoň desetkrát v každé ze stran;
  • Hlava se musí otočit na pravou stranu a zůstat v této poloze po dobu 5 sekund. Poté vraťte hlavu do původní polohy a opakujte zatáčku doleva.

Prevence

Abyste se vyhnuli bolestem v ramenou a předloktích, musíte dodržovat jednoduchá preventivní pravidla:

  • Během dne masírujte krk a ramena;
  • Během spánku nesmíte používat vysoký polštář a speciální váleček;
  • Při zvedání a přenášení těžkých sáčků musí být náklad rovnoměrně rozdělen přes obě ramena. Proto je lepší dát přednost batohům, spíše než taškám s jedním popruhem;
  • Šaty podle povětrnostních podmínek;
  • Při chůzi musíte sledovat polohu těla;
  • Ženy se nedoporučují nosit boty, které mají patu nad 5 centimetrů;
  • Denně provádějte sadu cvičení.

Vzhledem k tomu, že rameno a předloktí mají důležitou funkci při pohybu horní končetiny, je nutné sledovat jejich stav. Pokud se objeví bolest, vyhledejte lékařskou pomoc. Pouze lékař, po provedení vyšetření a diagnostických opatření, bude schopen provést přesnou diagnózu a předepsat vhodnou léčbu, která pomůže zlepšit stav pacienta a zmírní nepříjemné pocity v něm.

Odkazy

Při psaní článku reumatolog použil následující materiály:

  • Zabolotnykh, Inga Ivanovna: Onemocnění kloubů: ruce. pro lékaře / I.I. Zabolotnykh. - SPb. : SpecLit, 2005 (Státní jednotný podnikový typ. Věda). - 220 s. ISBN 5-299-00293-9
  • Evdokimenko, Pavel Valerievich Artritida [Text]: zbavení se bolesti kloubů: [příčiny, symptomy, diagnostika, léčebné metody, léky, fyzioterapie, bylinná medicína, strava: doporučení zkušeného odborníka: 16+] / [P. Evdokimenko P.]. - 3. ed., Pererab. - M: Mír a vzdělávání, 2015. - 255s. ISBN 978-5-94666-632-9
  • Kompletní referenční kniha traumatologa / [O.V. Ananyev a kol.]. - M: Eksmo, 2006 - 733 s. ISBN 5-699-16187-2
  • Igor Borshchenko Jak se zbavit bolesti v kloubech rukou [Borschenko I.]. - M: Astrel: Metafora, 2012, -130s ISBN: 978-5-271-38841-5

Zpětná vazba k autorovi článku

Ohodnoťte kvalitu materiálu:

Průměrná známka článku 4,00 z 5 bodů
Celkové hodnocení 3

Kreslení bolesti v paži a rameni

Léčba na naší klinice:

  • Bezplatná lékařská konzultace
  • Rychlé odstranění bolesti;
  • Náš cíl: kompletní obnova a zlepšení poruchových funkcí;
  • Viditelná zlepšení po 1-2 sezeních;

Tahová bolest v rameni se může objevit náhle, při celkovém blahu. To může být důsledkem nesprávně zvoleného postoje pro noční odpočinek, během něhož byla nervová zakončení stlačena. V tomto případě, otravné bolesti v paži a rameni zmizí během několika hodin. Pokud se tak nestane, je naléhavě nutné vyhledat lékařskou pomoc. Tyto stavy mohou být vyvolány řadou nepříjemných onemocnění pohybového aparátu. A nejlepší je léčit je v rané fázi, protože v pokročilých případech bude nutná operace.

Tento článek vysvětluje, proč je v rameni otravná bolest a jaké potenciální nemoci ji mohou způsobit. Jsou také doporučena prevence nepříjemných komplikací, které se mohou vyvinout při koronární vaskulární insuficienci.

Pokud máte nepříjemnou bolest v levé nebo pravé ruce, rameni nebo ruce, doporučujeme okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Pokud jste geograficky umístěni v Moskvě, můžete využít naší nabídky a navštívit lékaře zdarma. Primární konzultace s neurologem, ortopedem nebo manuálním terapeutem je pro každého pacienta poskytována zcela zdarma. Zavolejte nám a domluvte si schůzku ve vhodnou dobu na návštěvu.

Příčiny bolesti v rukou

Existují různé příčiny vzniku bolesti v rukou, jsou rozděleny do několika kategorií. Například klasifikace potenciálních patogenních faktorů může být provedena podle vlivu vnějších a vnitřních příčin vzniku bolesti. Vnější příčiny tahové bolesti v rameni a paži mohou zahrnovat:

  • stisknutí ramene, předloktí a zápěstí s pevným a nesprávně zvoleným oblečením;
  • porušení pravidel zařízení spaní a pracoviště vyvolává posunutí kostí horních končetin, což vede ke stlačení nervových zakončení;
  • traumatické účinky (rány, mačkání) vedou k tvorbě vnitřních hematomů, které vyvíjejí tlak na nervová zakončení a způsobují silnou bolest při tažení;
  • vystavení nízkým teplotám vede k silnému zúžení lumen krevních cév a bolest se objevuje na pozadí porušení trofických měkkých tkání.

Vnitřní příčiny bolesti v rukou zahrnují obrovské množství nemocí pohybového aparátu. Nebudeme je všechny uvádět, pojmenujme jen ty nejběžnější a často diagnostikované:

  1. cervikální osteochondróza, nestabilita polohy obratlů, protruze a herniace meziobratlové ploténky - dochází k kompresi kořenového nervu, zodpovědné za inervaci horní končetiny na levé nebo pravé straně, bolest se šíří po celém rameni od ramene;
  2. periarthritis lopatky - způsobuje potíže s pohyblivostí v oblasti ramene a bolestí;
  3. deformační osteoartritida ramenního kloubu - akutní bolest, pokles amplitudy pohyblivosti, drtivost a cvaknutí;
  4. syndrom tunelu na pozadí destrukce kloubního rtu v dutině humerální artikulace kostí, často doprovázené obvyklou dislokací ramene;
  5. bursitida, tendovaginitida ramene, loketní kloub;
  6. syndrom karpálního tunelu nebo karpálního tunelu s vzestupným zánětem nervových vláken;
  7. zlomeniny a zlomeniny kostí dolní končetiny;
  8. protažení vazu, šlachy a svalového aparátu, následované zjizvením;
  9. nádory a infekce;
  10. zánět a prudký vzrůst velikosti axilárních lymfatických uzlin, což vede ke kompresi nervového vlákna zodpovědného za inervaci horní končetiny.

Další onemocnění somatické skupiny mohou také způsobit otravnou bolest v paži. To může být diabetes s komplikacemi, jako je celková angiopatie nebo neuropatie. Často se také na pozadí totální intoxikace vyvíjejí často nepříjemné bolesti svalů horních končetin, například horečkou, chřipkou, ARVI atd.

Pozor: tahání bolesti v levém rameni, zasahující do ramene je nebezpečné!

Pokud se objeví náhlá bolest na levém rameni, je třeba postupovat opatrně. Tato situace je zvláště nebezpečná u pacientů starších 40 let. Často tvoří cévní koronární patologie, které mohou vyvolat rozvoj akutní ischémie v tloušťce srdečního svalu. Tento stav se nazývá infarkt myokardu.

Je velmi obtížné rozlišit samo-tahovou bolest v rameni, zasahující do ramene vznikajícího na pozadí krční osteochondrózy ze srdeční patologie. Tam je symptomatický komplex, ukazovat, že infarkt myokardu se vyvíjí. Například byste měli věnovat pozornost úrovni krevního tlaku a srdeční frekvence. Pokud krevní tlak prudce vzroste a zároveň dojde ke snížení srdeční frekvence, pak je to standardní situace pro klinický obraz akutního infarktu myokardu. Je nutné okamžitě zavolat záchrannou brigádu.

Na pozadí osteochondrózy děložního hrdla je tahová bolest v levém rameni a paži stabilní a stabilní. Pokud je pacientovi s tímto příznakem podána nitroglycerinová tableta pod jazyk, nelze dosáhnout zlepšení. Pokud ale aplikujete na krk nesteroidní protizánětlivou mast (např. "Diclofenac"), pak po 20 - 30 minutách dojde ke zlepšení stavu.

Při osteochondróze krční páteře s bolestí v levé ruce nedochází ke zvýšení krevního tlaku a snížení srdeční frekvence. Všechny hlavní parametry EKG zůstávají ve fyziologické normě odpovídající věku pacienta.

Tahání bolesti v pravém rameni

Nejčastěji může být bolest v pravém rameni přímo spojena se zničením velkých kloubů - ramen a ramen. Tyto patologie jsou obvykle pozorovány u lidí středního věku (30–45 let), kteří se zabývají monotónní fyzickou prací zahrnující horní končetiny. U leváků, resp. Velkých kloubů pravé horní končetiny se rychleji zničí a deformuje.

Pro diagnostiku tohoto stavu je nutné se poradit s ortopedem. Lékař provede vyšetření, provede předběžnou diagnostiku řady funkčních testů. Pro potvrzení diagnózy budete možná muset pořídit rentgen, CT, MRI. V obtížných situacích abdominální diagnóza pomocí artroskopie.

Kreslení bolest v rukou

Konstantní nebo opakující se tahová bolest v rukou může být vyvolána syndromy tunelu. Tyto nemoci ovlivňují karpální tunel a karpální kanál. Přes ně procházejí větvemi brachiálního nervu, které jsou zodpovědné za inervaci tkání dlaně a prstů.

S výskytem otravné bolesti v rukou by měla věnovat pozornost následujícím souvisejícím příznakům:

  • deformace mezifalangeálních kloubů prstů (pokud ano, je stanovena předběžná diagnóza polyosteoartrózy);
  • deformita zápěstí;
  • znecitlivění prstů (lokalizací tohoto pocitu můžeme říci, že je postižen karpální nebo karpální kanál);
  • otok měkkých tkání;
  • přítomnost kontraktur (neschopnost ohýbat, ohýbat, otáčet rukou).

Když se objeví bolest v rukou, měli byste kontaktovat ortopeda nebo manuálního terapeuta. Po pořízení rentgenového snímku bude lékař schopen určit přesnou příčinu nepříjemného symptomu. Poté můžete začít účinnou léčbu.

Tahová bolest ve svalech paže

Ve většině případů jsou nepříjemné bolesti svalů paží důsledkem hromadění kyseliny mléčné a dalších metabolitů v jejich buňkách. Tento stav může být doprovázen těžkou fyzickou námahou nebo infekčními procesy v lidském těle, vyskytujícími se s těžkou intoxikací.

V jiných situacích mohou otravné bolesti ve svalech paží indikovat patologické stavy míchy, rozvoj syndromu tunelu nebo poškození mozkových struktur mozku. V každém případě musíte nejprve odstranit účinky vnějších faktorů a intoxikace. Pak musíte provést kompletní vyšetření, které ukáže, co způsobuje bolest.

Co dělat se silnou bolestí v ruce?

Bolestivá bolest v paži může člověka zbavit pracovní schopnosti, spánku a odpočinku. Mnozí pacienti si všimnou, že v noci nemohou ani spát, tento pocit je tak nepříjemný.

Co dělat v situaci, kdy je takový nepříjemný příznak? Je třeba se poradit s lékařem. Je nepravděpodobné, že by self-léčba vedla k významnému zlepšení Vašeho stavu.

Je třeba si uvědomit, že těžké tahové bolesti v ruce nejsou samostatným onemocněním. To je typický příznak, který může indikovat určitou patologii. Zaměření patologických změn může být lokalizováno:

  • na meziobratlové ploténce krční páteře;
  • v ramenním a ramenním kloubu;
  • v karpálním nebo karpálním tunelu.

Pro počáteční diagnózu bude zkušený lékař sbírat anamnézu, provádět primární vyšetření a palpaci, řadu funkčních textů. Poté, s komplexností diagnózy, bude doporučeno radiografické zobrazení. Pokud je obtížné provést diagnózu, může být doporučeno CT nebo MRI.

Je nutné zahájit léčbu s uvedením diagnózy. Poté se vyvíjí individuální léčebný cyklus. Naše klinika zaměstnává zkušené odborníky. Jsou připraveni vám poskytnout bezplatnou konzultaci. Během prvního přijetí bude provedena diagnóza a způsob, jakým může být patologie vyléčena metodami manuální terapie.

Konzultace s lékařem zdarma. Nevíte, k čemu vám lékař zavolá +7 (495) 505-30-40.