Schlätterova choroba: příčiny, symptomy, diagnostika a léčba

Předpokládá se, že Schlätterova choroba vyvolává zranění, zvýšený stres na dolních končetinách, metabolické poruchy, krevní oběh a inervaci. Nemoc náchylná adolescenti 10-16 let zapojených do profesionálního sportu. Mezi hlavní symptomy je indikativní bolest pod kolenním kloubem, stejně jako výskyt kostních „hrbolů“ v označené oblasti. Diagnóza je potvrzena na základě rentgenového záření, ultrazvuku nebo MRI. Léčba je konzervativní, méně často - operativní.

Co je Schlätterova choroba?

Osgood-Shlyattera choroba (aseptická osteochondronekróza) je neinfekční nekróza (nekróza) tibiální tuberosity.

V polovině XIX století si praktici všimli neobvyklé patologie, která zapůsobila na mladé vojáky a mládež zapojené do sportu. Bolestivý „kus“ se tedy objevil u pacientů bez jakéhokoliv důvodu nebo kvůli zranění, kvůli kterému musely být ukončeny sportovní nebo vojenské aktivity.

Po objevení rentgenových paprsků dva lékaři, americký ortopedický lékař Robert Osgood a švýcarský chirurg Karl Schlättter, v roce 1903 nezávisle popsali nemoc, která byla později pojmenována po nich.

Z anatomie: tibie je jednou ze struktur tibie. Na jeho přední ploše je umístěn růst kosti - tuberozita. Hlavní funkcí této formace je upevnění extensorového extenderu hlavní nohy - quadricepsů (quadricepsů).

Kvůli zvýšenému zatížení nebo zraněním v tibiální tuberozitě jsou cévy poškozeny - krevní oběh je narušen. V důsledku toho dochází k neinfekčnímu („čistému“) úhynu v tloušťce růstu kostí. Nekróza je nahrazena resorpcí poškozených oblastí kosti a jejich následnou náhradou za „novou“ kostní tkáň.

Schlätterova choroba se obvykle vyvíjí pomalu a je chronická. Patologický proces často pokrývá obě nohy najednou, což omezuje mobilitu dětí po dobu 6 měsíců až 2 let. Navzdory trvání onemocnění končí úplným uzdravením.

Proč k tomu dochází?

Přesné příčiny Schlätterovy choroby dnes nejsou známy. Předpokládá se, že "výchozím impulsem" výskytu onemocnění jsou zranění nebo mikrodamage. Časté případy výskytu patologie v důsledku dislokací, ruptury kolenních vazů, zlomenin patelly nebo kostí nohy.

Dalším neméně důležitým faktorem je zvýšené mechanické zatížení, nejčastěji spojené s profesionálními sportovními aktivitami. Podle statistik trpí každý pátý teenager zapojený do sportu nekrózou tibiální tuberosity. Nejčastěji se tato choroba vyskytuje mezi fotbalisty, hokejisty, akrobaty, atlety a atlety, basketbalovými hráči, tanečníky, zápasníky, tenisisty, házenkáři a gymnastkami. To souvisí nejen se zvýšeným zatížením dolních končetin, ale také s trvalými mikrotraumaty způsobenými pádem na kolena. Hlavní roli hraje obecná „nezralost“ tuberozity.

V 5% případů se Schlätterova choroba vyskytuje u „nesportujících“ dětí. Z tohoto důvodu je výskyt onemocnění spojen s metabolickými poruchami, poruchami oběhu nebo inervací dolních končetin. Děti s křivicí (změny kostí v důsledku nedostatku vitamínu D v dětství), cukrovka a jiné chronické patologie jsou zpravidla citlivé.

Rizikovou skupinu pro výskyt onemocnění v současné době tvoří adolescenti ve věku od 10 do 16 let. Mnozí odborníci poznamenávají, že vývoj onemocnění nezávisí na pohlaví pacienta. Podle statistik je však nemoc častější u chlapců.

Symptomatologie

Pacienti si obvykle stěžují na náhlý nástup bolesti pod kolenním kloubem u Schlätterovy choroby. V některých případech syndrom bolesti předchází modřina nebo extrémní fyzická námaha (soutěže, intenzivní trénink atd.).

Zpravidla není bolest vyjádřena, cítí se ve formě nepohodlí a zvyšuje se s extrémním ohnutím / prodloužením kolenního kloubu. Často bolest vyvolává dřepy, lezení po schodech, běh a klečení.

Postupem času se bolestivý jablek stává výraznějším. V oblasti tuberozity je hustá formace ("rána") s pocitem, že se bolest zvyšuje. Ve vzácných případech je v klidu pozorována bolest. Samotný syndrom bolesti trvá několik měsíců, pravidelně se zhoršuje.

Celkový stav pacienta se nezhoršuje, nejsou zde žádné známky zánětu: kůže nad „hrbolem“ normální teploty a barvy.

Patologický proces je nezávisle omezen a nerozšiřuje se na další struktury: svaly, vazy nebo kloub. V některých případech však může docházet ke zlomeninám tibiální tuberozity se zánětem patelárního vazu - ligamentitida. Tyto změny jsou doprovázeny silnou bolestí a silným otokem. Pak existují patologické (abnormální) růsty kostí.

Tyto příznaky přetrvávají až dva roky, po kterých zmizí - začíná se zotavovat. „Připomenutí“ nemoci zůstává pouze bezbolestným kostním výčnělkem pod kolenním kloubem, který neovlivňuje pohyblivost dolní končetiny.

Diagnostika

Diagnostická kritéria Schlätterovy choroby zahrnují:

  1. Klinické vyšetření: bolest je určena pocitem nebo poklepáním v oblasti tibiální tuberosity. Často se vyskytuje "plovoucí" patella, která se snadno posouvá nahoru s nesouvislou a uvolněnou dolní končetinou.
  2. Radiografie: počáteční fáze (první měsíce) jsou obvykle nezměněny. S rozvojem onemocnění je na rentgenovém snímku vizualizováno homogenní ztmavnutí a „vymazání“ obvyklé struktury kosti. Vzhled mrtvých zón na pozadí „živé“ kostní tkáně je typický - zaoblené, intenzivní stíny sekvestrů;
  3. Zobrazování magnetickou rezonancí: umožňuje přesněji diagnostikovat počáteční stadia onemocnění. Metoda je také schopna ukázat, jak jsou v patologickém procesu zapojeny vazy, kolenní kloub a další okolní struktury;
  4. Ultrazvuk: nejoptimálnější výzkumná varianta, která je jiná levná (ve srovnání s MRI), nedostatek radiační expozice (na rozdíl od rentgenového záření) a možnost včasné diagnostiky patologického procesu.

Vzhledem k tomu, že Schlätterova choroba je podobná osteomyelitidě (hnisavý zánět v kostech), tuberkulóze, syfilisu a nádorům zhoubných nádorů, lze provádět další vyšetřovací metody: rentgenové snímky hrudníku, laboratorní testy.

Jak se léčí?

Léčba Schlätterovy choroby je zpravidla ambulantní (doma) pod kontrolou ortopeda.

Obecné zásady

Pacientům se doporučuje, aby eliminovali fyzickou aktivitu po celou dobu léčby: vyhýbali se dřepům, šplhání po schodech, skákání a dalším aktivitám, což zajistí maximální odpočinek kolennímu kloubu. S výskytem silné bolesti se doporučuje nosit speciální upevňovací bandáž, ortézu na kolenním kloubu nebo celý kloub.

Pacienti musí dokončit sportovní aktivity a jít na méně traumatické aktivity: plavání, veslování nebo stolní tenis.

Konzervativní terapie

Lékařské ošetření vašeho lékaře zahrnuje léky proti bolesti (Analgin, Butadion, Ketorolac), stejně jako nesteroidní protizánětlivé léky (Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen). Podpůrná léčba je založena na antioxidantech a multivitaminech (vitamín E, Multivita, Vitalux), jakož i na přípravcích vápníku (Calcemin, Osteogenon).

Mezi fyzioterapeutickými postupy se dává přednost masáži dolních končetin, parafínovým aplikacím, bahenní terapii, jakož i účinkům magnetických a rázových vln. To ukazuje fyzioterapii, zaměřenou na "natahování" svalové a šlachové aparatury. Je také aktivní posilování stehenních svalů, aby se stabilizoval kolenní kloub.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok je nutný pro masivní zničení tibie. Obvykle je operace omezena na odstranění mrtvé tkáně. Namísto toho, aby se fixovala tuberozita tibie, používá se štěp - část kosti vlastního těla nebo dárce.

Preventivní opatření

Prevenci Schlätterovy choroby tvoří:

  • Prevence úrazů: dislokace, ruptury kolenního vazu, patelární zlomeniny nebo kosti dolních končetin;
  • Snížení tlaku a zátěžové cvičení na dolních končetinách (normální aktivita s vyloučením nadměrného posilování);
  • Kontrola a korekce metabolických poruch, krevního oběhu a inervace dolních končetin. To je obzvláště důležité u dětí s křivicí, diabetes mellitus a dalšími chronickými patologiemi;
  • Možné tělesné výchovy za účelem posílení svalového rámce.

K provádění takové prevence je nutná mládež ve věku 10-16 let, která se zabývá fotbalem, hokejem, akrobací, atletikou, basketbalem, tancem, zápasem, tenisem, házenou a gymnastikou.

Schlätterova choroba má dlouhý, ale neškodný průběh. Při absenci řádné léčby je však možný rozvoj komplikací: vytěsnění patelly, stejně jako výskyt deformit a osteoartrózy kolenního kloubu.

Pamatujte si, že děti jsou touto chorobou postiženy, proto je prevence a včasná diagnóza záležitostí rodičů!

Osgood rtg znamení

Nemoci kolena u dětí a dospělých

Pro úpravu spojů naši čtenáři úspěšně používají Artrade. Vzhledem k popularitě tohoto nástroje jsme se rozhodli nabídnout vám vaši pozornost.
Více zde...

V různých stadiích vývoje lidského těla (děti, adolescenti, dospělí, staří lidé) jsou v oblasti kolena nepříjemné pocity. Která má komplexní strukturu: femur, tibie, patella, kloubní kapsle (kondyly, menisci), vazy, šlachy. Noha může ohýbat, prodlužovat, otáčet v ohnuté poloze.

  • Příznaky
  • Léčba
  • Onemocnění kolenního kloubu u adolescentů
  • Goffova choroba
  • Becker Hernia
  • Související videa

Nemoci kolenního kloubu jsou spojeny s různými zraněními šlachového vazu, zánětlivými procesy, destrukcí (destrukcí tkáně chrupavky) a těžkými zátěžemi. Jakékoliv nepohodlí v oblasti kolen může být signálem různých typů onemocnění.

Nemoci kolenního kloubu jsou poměrně působivé:

  • Artritida (zánětlivý proces, má odlišný původ).
  • Artróza (opotřebení chrupavky, dystrofie).
  • Chronická patelární dislokace (poškození vazů).
  • Tendonitida (zánět šlachy).
  • Bursitida (zanícená taška s tekutinou, která slouží jako tlumič nárazů v koleni).
  • Meniscopathy (onemocnění menisku, cysta, kameny, výrony, slzy).
  • Synovitida (zánět synoviální membrány).
  • Bakerova cysta (nádor pod kolenem).
  • Hoffova nemoc (tuková tkáň v koleni je poškozena, dochází k artróze).
  • B. Osgood-Schlatter (léze tibiální hlízy).
  • Chondropatie patelly (deformační změny).
  • Chondromatóza (chrupavčité uzliny v kloubní dutině).
  • Koenigova choroba (chrupavka se odlupuje z kosti).
  • Osteoporóza (kostní tkáň má strukturální změny, jsou možné zlomeniny).
  • Tuberkulóza kostí (její zničení, mrtvý epitel).
  • Osteomelitová kost (s pomocí bakterií se objevuje hnisavý proces v kostních oblastech těla).

Příznaky

Nemoci kolenního kloubu osoby se v mnoha případech projevují formou prodloužené bolesti při ohybu a prodloužení nohy, otoku, oteklosti, nepochopitelného praskání v oblasti kolena, těžkého pohybu při chůzi. S artritidou a bursitidou se může objevit teplota. V případě artritidy, meniscopatie a tenpathie je bolest zpočátku zanedbatelná a pak se zvyšuje až k úplné imobilizaci nohy.

Symptomy onemocnění u zánětlivých a dystrofických projevů se mohou mírně lišit. Díky tomu lze pochopit, co je jejich specifičností. Například meniskózní onemocnění kolene vzniká z úderů a poranění patelly. Bolest se projevuje na vnějším povrchu, objem kolena se zvyšuje, teplota stoupá v oblasti, když slyšíte ohnutí, je obtížné chodit po schodech.

Příznaky onemocnění kolenního kloubu jsou prvním signálem, který musíte navštívit u lékaře. Různé nemoci v této oblasti mohou být způsobeny následky zranění, těžkými břemeny, dědičnými poruchami normální činnosti těla.

Léčba

Když nepohodlí na kolenou, lékař provede důkladné vyšetření a diagnózu:

  1. MRI
  2. X-ray
  3. Ultrazvuk.
  4. Densitrometrie.
  5. Propíchnutí.
  6. Biopsie.
  7. Mikrobiologické studie.
  8. Sérologická analýza.
  9. Obecná analýza krve, moči.

Po vyšetření se provede přesná diagnóza a předepíše se léčba onemocnění kolenního kloubu. Každá choroba má specifickou léčbu. Obecné předpoklady:

  • Imobilizovat, snížit zatížení na problémové oblasti (obvaz, berle).
  • Studený a horký obklad (jak předepsal lékař).
  • Protizánětlivé, léky proti bolesti.

Pro specifická onemocnění platí:

  • Chondroprotektory.
  • Fyzioterapie
  • Terapeutická gymnastika.
  • Chirurgický zákrok.
  • Endoprostetika.
  • Tradiční medicína.

Velmi často si mladší generace stěžuje na bolest v oblasti kolen. To je způsobeno tím, že kostní tkáň roste rychleji, ostatní procesy jsou o něco pomalejší. A tak jsou nepříjemné pocity, otravná bolest. Moji pacienti používají osvědčený nástroj, pomocí kterého se můžete zbavit bolesti za 2 týdny bez velkého úsilí. Pokud ale neprojdou, musíte se poradit s lékařem.

Onemocnění kolenního kloubu u adolescentů

U dospělých není pozorována Osgood-Schlatterova choroba (osteochondropatie). Kostní nekróza se vyskytuje v oblasti kolen. Nejčastěji jsou nemocní chlapci (10-15 let), kteří jsou profesionálně zapojeni do sportu. Léčba trvá dlouho. Tato tendence je charakteristická: onemocnění kloubů u adolescentů zcela zmizí, když tělo přestane růst.

Goffova choroba

Toto onemocnění je obtížné diagnostikovat. Tukové tělo je poškozeno nebo rozpuštěno v oblasti kolen, přestává hrát roli pufru. Pokud se čas nezjistí, pak jde do artrózy. Nejčastěji se jedná o zranění, hormonální nerovnováhu nebo samotný důsledek artrózy. V koleni je silná bolest, otok. Léčba Hoffovy choroby kolenního kloubu může být konzervativní (léky, fyzioterapie, gymnastika) nebo radikální (chirurgický zákrok).

Becker Hernia

V popliteální oblasti se tvoří nádor. Následně následují poranění nebo nemoci (například osteoartróza, synevitida, poškození menisku). Proces krevního oběhu, inervace je narušena, vyvíjí se tromboflebitida. Léčba Beckerovy kýly kolenního kloubu je způsobena vyloučením hlavní příčiny jejího výskytu, propíchnutím (propíchnutím) a také operací.

Léčba kolenního kloubu, jehož struktura je velmi obtížná, může trvat dlouho a je obtížná. Proto je důležité zabývat se prevencí a péčí o své zdraví.

Osgood-Schlatterova choroba

Osteochondropatie je celá kategorie nemocí pohybového aparátu, které ovlivňují určité oblasti dlouhých tubulárních kostí. Zpravidla jsou ty části kosti, ke kterým jsou připojeny šlachy svalů, náchylné k onemocnění, které lze stále nalézt v lékařské literatuře nazvané tuberosity. Osteochondropatie postihuje hlavně děti a dospívající, u dospělých se tato patologie prakticky nevyskytuje. Jednou z nejčastějších osteochondropatií je Osgood-Schlatterova choroba.

Co je podstatou onemocnění a jeho příčin

S rozvojem tohoto typu osteochondropatie je postižena tibiální tuberozita. K tomuto místu je připojena banda patelly. U dětí a mladistvých mají všechny kosti růstovou zónu, díky které kost roste na délku. Tato oblast se nachází mezi epifýzy (distální nebo laterální) a diafýzou a nazývá se apofýza. V tomto místě se nachází tibiální tuberozita, která trpí během vývoje Osgood-Schlatterovy choroby.

K rozvoji této patologie existují u dětí a dospívajících anatomické a fyziologické predispoziční faktory:

  1. Zóna růstu kostí (apofýza) má oddělené prokrvení a v období intenzivního růstu dítěte krevní cévy zaostávají za růstem, to znamená, že kostní tkáň roste rychleji. To vede k rozvoji hypoxie holenní kosti v oblasti tuberozity, nedostatku kyslíku a živin, což činí strukturu této kostní struktury velmi křehkou a náchylnou k poškození.
  2. Pokud se dítě v tomto období aktivně zapojuje do nějakého sportu nebo je vystaveno jiným fyzickým přetížením, zranitelnost tibiální tuberozity je schopna konstantní mikrotraumatizace, která způsobuje specifickou ochrannou reakci těla. V této oblasti se vyvíjí aseptický zánět a procesy osifikace nejsou plně vytvořeny. V důsledku těchto porušení je pozorován nadměrný růst kostní tkáně v této zóně, která se externě projevuje tvorbou hrudky pod kolenem dítěte. Proces může být jednostranný, ale častěji je porážka obousměrná.

Predispoziční faktory

Jak již bylo zmíněno, Osgood-Schlatterova choroba se vyvíjí hlavně u dětí a dospívajících. Mnohem častěji je patologie pozorována u dětí, které se aktivně podílejí na sportu. U chlapců je osteochondropatie běžnější než u dívek.

Hlavní vrchol výskytu je pozorován u dětí ve věku 11-14 let. Onemocnění je poměrně časté a vyskytuje se asi u 13% všech dětí, které se aktivně zapojují do sportu. Je také důležité si uvědomit, že u těchto dospívajících je onemocnění přesně po epizodě nějakého druhu zranění, které často není vůbec vážné.

Mezi hlavní rizikové faktory patologie patří:

  • Věk K onemocnění dochází převážně v dětství, u dospělých pacientů lze pozorovat pouze zbytkové projevy ve formě tuberkulu pod kolenem.
  • Paule Častěji muži onemocní, ale každoročně se rozdíly mezi pohlavími snižují, protože dívky se dnes začínají zapojovat do podobných sportů spolu s chlapci.
  • Fyzická aktivita. Osgood-Schlatterova choroba je 5krát pravděpodobnější, že ovlivní lidi, kteří se zabývají aktivním sportem.

Příznaky

Ve většině případů je onemocnění zcela asymptomatické a má benigní charakter a je detekováno náhodně - při rentgenovém vyšetření z jiného důvodu. Existují však také klinické situace, kdy onemocnění projevuje své příznaky, což pacientovi způsobuje velké nepohodlí.

Zpravidla, v nepřítomnosti komplikací, symptomy nemoci jsou jen místní, to znamená, že obecný blahobyt a stav dítěte netrpí. Nejčastějším příznakem je výskyt tuberkulózy (hrboly) v oblasti projekce tibiální tuberosity (pod kolenem na čelním povrchu holenní kosti).

Taková formace je pevná a velmi hustá na dotek, může být pozorován mírný otok tkání kolem hrbolů. Barva kůže nad formací se nemění, nedochází k zarudnutí nebo ke zvýšení lokální teploty, což naznačuje neinfekční povahu tvorby pod kolenním kloubem.

Druhým příznakem patologie je bolest. Bolest má velký rozsah intenzity. U některých pacientů je zcela nepřítomná, ve druhé se objevuje pouze u určitých pohybů (skoky, běh) a ve třetím jsou bolestivé pocity konstantní a narušené i při obvyklé úrovni fyzické aktivity.

Zpravidla lze pozorovat bolest, dokud dítě nepřestane růst a jeho zóny růstu kostí nejsou uzavřeny. Pokud se bolest obává teenagera, pak je to hlavní indikace pro aktivní léčbu osteochondropatie.

Důsledky a možné komplikace

Průběh Osgood-Schlatterovy choroby je zpravidla benigní a v době 21-23 let (v tomto období jsou všechny růstové zóny v kostech konečně uzavřeny), všechny patologické příznaky zmizí. Někteří pacienti mohou mít bezbolestnou ránu pod kolenem, což neovlivňuje funkci kolenního kloubu a dolní končetiny jako celku.

Komplikace patologie jsou vzácné. Nejčastěji se jedná o jednoduchou kosmetickou vadu v podobě rány pod kolenem. V některých případech se však může vyskytnout fragmentace tibiální tuberozity se separací fragmentů kosti spolu se svazkem patelly. V takových případech se uchýlit k chirurgické léčbě a odstranění vady.

Diagnostické metody

Nejčastěji diagnóza nemoci nezpůsobuje žádné potíže. S typickými příznaky onemocnění, příslušným věkem pacienta, v přítomnosti rizikových faktorů pro patologii popsaných výše, může být diagnóza stanovena bezprostředně po vyšetření dítěte.

Pro potvrzení Osgood-Schlatterovy choroby je v laterální projekci předepsán rentgen rentgenu kolenního kloubu a sousedních kostí. U takových rentgenových paprsků, osteochondropatie, může být jasně vidět přítomnost fragmentace kostí, pokud je přítomna.

Ve vážnějších diagnostických situacích používají metody jako MRI a / nebo CT. Dále se provádí ultrazvuk kolena a sousedních měkkých tkání.

Všechny laboratorní ukazatele nemoci jsou v rámci věkové normy.

Léčba

Patologie je zpravidla dobře léčitelná, má příznivou prognózu, ale hlavním problémem je trvání léčby (od 6 měsíců do 2 let) a potřeba dodržovat doporučení týkající se režimu cvičení. Léčba může být konzervativní a chirurgická.

Konzervativní terapie

Toto je hlavní léčba tohoto problému. Hlavním cílem terapie je zastavení syndromu bolesti, snížení intenzity aseptického zánětu a zajištění normálního procesu osifikace tibiální tuberozity.

Hlavní metodou konzervativní terapie je šetrný způsob fyzické aktivity. V době léčby je nutné zastavit všechny sportovní aktivity a další nadměrné cvičení. Pro ochranu kolenního kloubu - ortézy, obvazy, elastické obvazy, přípravky, patelární bandáže je povinné aplikovat různé ortopedické přípravky.

Při předepsané komplexní terapii a korekci léků. V případě bolesti se předepisují analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky ve vhodných dávkách. Všem pacientům jsou také ukázány doplňky vápníku, multivitaminy. Povinnou součástí konzervativní terapie je fyzioterapie. Pacienti mají předepsané kurzy:

  • UHF
  • magnetická terapie
  • fonoforéza,
  • elektroforéza
  • laserová terapie
  • terapie rázovou vlnou.

Všichni pacienti mají také terapeutická cvičení a masáže.

Taková komplexní léčba zpravidla přináší pozitivní výsledky po 3-6 měsících, ale někdy může být léčba zpožděna. V případě, že konzervativní léčba je neúčinná a onemocnění postupuje, dochází ke vzniku komplikací, k nimž dochází u chirurgického zákroku.

Chirurgická léčba

Indikace pro chirurgický zákrok u pacientů s Osgood-Schlatterovou chorobou jsou:

  • dlouhá dráha patologie a neúčinnost konzervativní terapie (kdy léčba trvá déle než 2 roky);
  • přítomnost přetrvávající bolesti, která není vyloučena jinými způsoby léčby;
  • pokud je pozorována fragmentace tibiální tuberozity pomocí rentgenové difrakce a je pozorována separace jednotlivých fragmentů kosti;
  • je-li věk dítěte v době diagnózy onemocnění 14 let nebo více.

Samotná operace je považována za technicky jednoduchou. Chirurg odstraní všechny oddělené kostní fragmenty a vede plastické šlachy a vazy. Rehabilitace po chirurgické léčbě není dlouhá. Po průběhu konzervativní léčby bude dítě opět schopno vést aktivní životní styl a zcela se zbavit nemoci.

Přidat komentář

My Spina.ru © 2012—2018. Kopírování materiálů je možné pouze s odkazem na tuto stránku.
POZOR! Všechny informace na těchto stránkách jsou pouze pro informaci nebo populární. Diagnóza a předepisování léků vyžadují znalost lékařské historie a vyšetření lékařem. Proto důrazně doporučujeme, abyste se poradili s lékařem o léčbě a diagnóze, a ne sami léčit. Uživatelská smlouva pro inzerenty

  • Příčiny onemocnění
  • Symptomy a projevy nemoci
  • Diagnostika
  • Metody zpracování

Schlätterova choroba (Osgood-Shlatter) označuje aseptickou destrukci tibiální tuberosity a jejího jádra, které je způsobeno jejich chronickým poraněním při intenzivním růstu kostry. Tato choroba má druhé jméno, které zní jako „Osteochondropatie tibiální tuberosity“. Podle názvu se rozumí, že toto onemocnění se týká nemocí nezánětlivé geneze, které jsou doprovázeny nekrózou kostí.

Obvykle je pozorován u dětí a dospívajících ve věku od deseti do osmnácti let, kdy jsou kosti ve fázi nejintenzivnějšího růstu. Častěji je to u chlapců.

Co způsobuje Schlätterovu nemoc?

Příčiny onemocnění jsou často následující faktory:

  • přímé poranění: zlomeniny a dislokace patelly nebo tibie, poškození kolenního kloubu;
  • permanentní mikrotraumata kolena spojená se sportovní činností.

Podle lékařských statistik postihuje Osgood Schlätterovu chorobu asi 20% adolescentů, kteří se aktivně zapojují do sportu, a pouze 5%, kteří s ní nemají vztah. Riziková skupina zahrnuje děti, které se věnují následujícím sportům:

  • basketbal;
  • volejbal;
  • hokej;
  • Fotbal;
  • gymnastika;
  • krasobruslení;
  • balet

V důsledku přetížení, trvalých mikrotraumat kolen, stejně jako nadměrného napětí patelárních vazů, ke kterému dochází při kontrakcích čtyřhlavého svalu stehna, dochází k narušení prokrvení v oblasti tibiální kosti nebo spíše v oblasti její tuberozity. To je doprovázeno menšími krvácením, prasknutím vláken patelárních vazů, aseptickým zánětem v sáčcích a také změnami v nekrotické povaze tibiální tuberozity.

Známky Schlätterovy choroby

Na samém počátku se onemocnění Osgut Shlyatter vyznačuje menšími projevy. Typicky, pacienti nemají myšlenku, že bolest, která se objevila v koleni, souvisí s jeho zraněním. Postupně se bolest zvyšuje, zejména při ohýbání nohou v kolenou, při dřepnutí, stoupání po schodech a klesání z ní.

Hlavní symptomy se objevují po zvýšené fyzické námaze vyvíjené na kolenním kloubu: po intenzivním tréninku nebo účasti na soutěžích, během squatů nebo skoků ve třídách tělesné výchovy a tak dále.

Spodní část kolene začíná hodně bolet, zejména při jeho ohybu při chůzi nebo běhu, ustupování v klidném stavu. Někdy bolest v koleni může mít ostrý řezný charakter, lokalizovaný v přední části kloubu, kde šlacha patelly je připojena k tibiální tuberozitě. Tato oblast také bobtná.

Změny v celkovém stavu oběti nejsou pozorovány. Také tělesná teplota se nezvyšuje a kůže se v místě edému nezmění na červenou.

Pro úpravu spojů naši čtenáři úspěšně používají Artrade. Vzhledem k popularitě tohoto nástroje jsme se rozhodli nabídnout vám vaši pozornost.
Více zde...

Při vyšetření kolena je patrný jeho edém, díky čemuž se obrysy tibiální hlízy vyhlazují. Při palpaci je koleno bolestivé a edém má hustou elastickou konzistenci a skrze něj je prohlouben pevný výstupek. Bolest v koleni, vyskytující se během aktivních pohybů, má různou intenzitu.

Osgood Schlätterova choroba se obvykle vyskytuje v chronické formě, ale někdy může být zvlněná a má výrazné období exacerbace. Onemocnění trvá zpravidla ne déle než dva roky a vede k úplnému uzdravení pacienta v době ukončení růstu kostí (ve věku sedmnácti nebo devatenácti).

Diagnostické metody

Diagnóza osteochondropatie tibiální tuberozity může být stanovena pomocí klinických příznaků a typické lokalizace patologických změn s přihlédnutím k pohlaví a věku pacienta. Rozhodujícím faktorem v této situaci je radiografie kolenního kloubu, která musí být prováděna ve dvou výběžcích: laterálně a rovně.

Někdy může lékař navíc předepsat ultrazvuk kolena, CT nebo MRI. Denzitometrie může být také použita, díky čemuž lze získat informace o struktuře kostní tkáně. K eliminaci infekčního charakteru poškození kloubů jsou zapotřebí laboratorní studie. Tato diagnóza zahrnuje klinický krevní test, analýzu revmatoidního faktoru a C-reaktivního proteinu, stejně jako PCR studie.

Metody léčby a prognóza onemocnění

Především bych chtěl poznamenat, že nemoc Osgut Schlätter by neměla být léčena nezávisle, ale nutně v souladu s předepsaným lékařem (ortopedem, chirurgem nebo traumatologem) léčebného kurzu.

Po vyšetření a stanovení přesné diagnózy je pacientovi obvykle předepsána ambulantní konzervativní léčba. Za prvé, musíte se vzdát fyzické námahy a zajistit, aby postižený kolenní kloub byl co nejtišší. V těžkých případech může být doporučena aplikace obvazu na kloub.

Léčba onemocnění léky je založena na příjmu zánětů a léků proti bolesti. Fyzioterapeutické procedury se také používají v kombinaci s nimi: UHF terapie, terapie rázovou vlnou, magnetoterapie, bahenní terapie, parafínová terapie. Aby se tibiální oblasti, které byly zničeny, zotavily, doporučuje se provést elektroforézu vápníkem.

Je také užitečné provést masáž dolních končetin a zapojit se do fyzikální terapie, včetně speciálně navržených cviků, díky čemuž by mělo být sníženo napětí patelární šlachy připojené k tibiální kosti. Kromě toho by měl zdravotní komplex zahrnovat cvičení zaměřená na posílení svalů stehna. Můžete přidat terapeutická opatření pomocí lidových prostředků.

Po ukončení léčby se důrazně doporučuje, aby pacient omezil zátěž na kolenním kloubu. Pokud je to možné, měli byste se vyhnout běhu, skákání, a neměli byste squat a klečet, a takové sporty, ve kterých je snadné se zranit, je lepší změnit jemnější, jako například plavání.

Pokud je v oblasti tibiální hlavy výrazná destrukce kostní tkáně, budete se muset uchýlit k chirurgickému zákroku. Podstatou této operace je extrakce nekrotických ložisek s dalším šitím fixujícím tibiální tuberozitu štěpu.

U většiny pacientů, kteří měli Schlätterovu chorobu, je zachována šišinková vyčnívka tibiální tuberozity, nezpůsobuje absolutně žádné nepohodlí a zachovává funkci kolenního kloubu. V některých případech však dochází k komplikacím, při kterých se patella mírně posouvá a deformuje, může se také vyvíjet osteoartritida kolenního kloubu, v důsledku čehož se po celou dobu cítí bolest na ohnutém koleni. Někteří pacienti si po léčbě stěžují na bolestivé bolesti, které se objevují v koleni při změně počasí.

Osgood-Schlätterova choroba

Osgood-Shlatterova choroba je osteochondropatie způsobená opakovaným mikrotraumatem patelárního vazu v oblasti jeho připojení k tibiální tuberozitě, která se obvykle vyvíjí ve věku 10-15 let.

Epidemiologie

Osgood-Shlatterova choroba se vyskytuje v adolescenci, častěji u chlapců, bilaterální léze se vyskytuje u 1/4 pacientů [1-3]. Věková skupina závisí na pohlaví, protože centrum (centra) osifikace se v různých věkových skupinách spojují, chlapci mají vrchol 10-15 let, dívky - 8-12 let [4].

Patolgie

Mechanismus není zcela pochopen, ale předpokládá se, že trakce je založena na sekundární trakční osteochondritidě na násobném mikrotraumatu tibiální tuberosity. Řezy kvadricepsů, přenášené na patelární vaz, způsobují částečný avulzní účinek na předním povrchu tibiální tuberozity.

Klinický obraz

Klinicky se onemocnění projevuje bolestí a otokem tibiální tuberozity, zhoršené fyzickou aktivitou.

Diagnostika

Radiografie

V časné akutní fázi se edém měkkých tkání projevuje ztrátou jasných hranic patelárního vazu. Pro stanovení diagnózy v tomto období je nutná vhodná historie a klinický obraz.
Po 3 až 4 týdnech od nástupu onemocnění se v oblasti tibiálního tuberkulu vytvoří fragmentace.
Izolovaná „fragmentace“ apofýzy není onemocněním Osgood-Shlatter, protože to může být způsobeno přítomností sekundárního centra osifikace.

Ultrazvukové vyšetření patelárního vazu umožňuje vizualizaci změn podobných těm, které se vyskytují v rentgenovém, počítačovém nebo magnetickém rezonančním zobrazování. Ultrazvukové vyšetření Osgood-Schlatterovy choroby zahrnují [3]:

  • otok nechlazené chrupavky a okolní měkké tkáně
  • fragmentace a nepravidelnost osifikačního centra se sníženou vnitřní echogenitou
  • zesílení distální patelární šlachy
  • infarktální bursitida

Magnetická rezonanční tomografie

MRI je citlivější a specifičtější metoda vyšetření a umožňuje vizualizovat:

  • otoky měkkých tkání v tibiální tuberozitě
  • zvětšuje úhel Hoffovy infračervené tukové destičky
  • ztluštění a otok dolních částí patelární šlachy jako zvýšení intenzity MR signálu u obrazů T1 a T2 - tendonitida
  • infarktální bursitida
    • protažení hlubokého infračerveného vaku [5]
  • otok kostní dřeně v tibiální tuberozitě

Léčba a prognóza

Léčba je obvykle konzervativní a zahrnuje odpočinek nebo sníženou aktivitu, cvičení pro sval čtyřhlavého svalu a posílení hamstring. Spontánně se odstraní při uzavření růstové destičky. Ve vzácných případech chirurgická excize kosti a / nebo chrupavky.

Historie a etymologie

Nejprve popsal Boston ortopedický chirurg Robert B. Osgood (1873-1956) a švýcarský chirurg Carl Schlatter (1864-1934)

Osgood-Shlatterova choroba

Osteochondropatie tibiální tuberosity (Osgood-Schlatterova choroba) je patologií kosterního systému, která je založena na destrukci růstové zóny tibie s rozvojem chondrosy kolenního kloubu. Nemoc byla poprvé popsána americkými vědci Osgoodem a Schlätterem (Schlatter) v roce 1903.

Převážná většina případů je evidována u dospívajících chlapců ve věku 11-17 let, kteří se věnují sportu. Dívky i dospělí jsou velmi vzácní.

Příčiny onemocnění Osgood-Shlyattera

Osteochondropatie tibiální tuberosity nastává bez zjevného důvodu. Předpokládá se, že geneticky determinované strukturní rysy kostní a chrupavkové tkáně hrají roli v její tvorbě. Faktory predispozice zahrnují:

  • mužského pohlaví - jak již bylo zmíněno, většina případů Schlätterovy choroby byla zjištěna u chlapců.
  • věk - vrchol výskytu klesá v intervalu 11-14 let, i když nemoc může debutovat ve vyšším věku (do 17-18 let). Osgood-Schlatterova choroba u dospělých dospělých pacientů se vyskytuje ve formě následků patologie, ke které došlo v dětství.
  • přítomnost fyzické aktivity - patologie se vyvíjí u dětí, které se aktivně podílejí na sportu. Riziková skupina zahrnuje adolescenty, kteří preferují běh, fotbal, bojová umění, vzpírání.
  • Patologická pohyblivost kloubů spojená s vrozeným selháním vazivového zařízení - slabé vazy přispívají ke zvýšenému stresu na kloubních plochách, což vede ke zničení kloubních povrchů.
  • Infekční, posttraumatické a jiné typy artritidy - zánětlivý proces narušuje strukturu tkání, což je činí zranitelnějšími vůči fyzické expozici.

Všechny tyto účinky zvyšují pravděpodobnost Schlätterovy choroby, ale nezaručují její vzhled. Existují situace, kdy se dítě vystavené několika predispozičním faktorům vyhne rozvoji patologie. Současně se její příznaky objevily u dětí, které nemají negativní vliv na kolena.

Symptomy kolenní Osgood-Schlatterovy choroby

Osgood-Schlatterova choroba se projevuje řadou specifických symptomů:

  • otoky a otoky tibiální tuberosity;
  • lokální hyperémie (zarudnutí spojené se zvýšeným průtokem krve);
  • lokální hypertermie (kůže přes střed horké na dotek);
  • vyboulení chrupavky, vizuálně zjistitelné;
  • bolest při hmatu kolena;
  • bolest při chůzi, v době ohybu postižené končetiny a posunu vpřed.

Radiologické znaky patologie jsou implicitní a nespecifické. Diagnóza je komplikována přítomností velkého množství možností osifikace pro apofýzu, která se může vyskytovat různými způsoby i na končetinách jedné osoby.

Při vyhodnocování rentgenového záření se lékař zaměřuje na rozdíl ve stupni otoku chrupavky a na jeho velikost ve výsledném snímku. Výsledky laboratorních studií představují nespecifické symptomy zánětu: zvýšení ESR, mírná leukocytóza, posun k levému vzorci (zvýšení procenta mladých forem neutrofilů v krvi).

Schlätterova choroba u adolescentů je diagnostikována na základě komplexu studií: rentgenových paprsků, laboratorních testů, anamnézy, klinických projevů a stížností.

Uvažovaná choroba by měla být odlišena od chondromalacie patelly. Hlavní rozdíly těchto procesů jsou uvedeny v tabulce:

X-ray v Schlätterově chorobě (Osgood)

V tomto rentgenovém snímku kolenního kloubu v laterální projekci je vizualizován posun kostního fragmentu tibiální tuberozity vpřed v důsledku destruktivního procesu (červená šipka). Stín patelárního vlastního vazu je poněkud rozmazaný. Zbývající struktury se nemění. Kvalita obrazu a tuhost jsou dobré.

Závěr: radiologické příznaky osteochondropatie tibiální tuberozity, ligamentitida vlastního vazu patellu.

Další název pro osteochondropatii tibiální tuberozity je Schlätterova choroba (Osgood). Nejčastěji postihuje chlapce v období intenzivního růstu, zejména sportovců, kvůli častějšímu zranění kolenního prostoru. Výskyt patologie v průměru činí 200 případů na 10 000 dětí.

Mezi hlavní stížnosti patří:

  1. Bolest při chůzi a fyzické námaze spojené s ohybem a prodloužením v kolenním kloubu;
  2. Lokální otok, těsný otok v oblasti;
  3. Zčervenání je charakteristické, nebo trochu výrazné;
  4. Snad symetrická léze obou končetin;
  5. Bolestní syndrom je dlouhý, relativně stabilní, časem klesá;
  6. Časté příznaky intoxikace nejsou pozorovány.

Taktika řízení pacienta s touto patologií zahrnuje stejné body jako u jiných osteochondropatií: imobilizaci, nošení ortézy, šetřící režim, fyzioterapii, přípravky s obsahem vápníku a vitaminu D. Při adekvátní léčbě dochází k zotavení během jednoho nebo dvou let.

Schlätterova choroba

Schlätterova choroba (osteochondropatie tibiální tuberozity) je aseptická nekróza tibiální tuberozity, která je spojena s jejím poškozením během období intenzivního vývoje kostry.

Obsah

Obecné informace

Tibiální kost je tibiální kost, jejíž horní hrana se připojuje k stehenní kosti, tvořící kolenní kloub a dolní okraj - k talusu, procházející do středního kotníku. V horní části holenní kosti se nachází tuberozita - oblast, ke které je připojen sval čtyřhlavého šlacha.

U dětí mají všechny tubulární kosti růstové body - klouby kostí s chrupavkou. Díky těmto zónám mohou kosti růst. Tibiální tuberozita je jedním z míst osifikace. U dětí se zbytkem kosti je volně a snadno poraněn, což vede k osteochondropaticky narušenému dodávání živin do kostní tkáně a aseptické nekróze tuberosity.

Tuto podmínku popsal v roce 1906 doktor Osgood-Schlätter. Vyvíjí se u dospívajících ve věku 10-18 let. Může ovlivnit jednu nebo obě nohy. Jak rostou, křižovatka tuberosity a hlavní části holenní kosti se stává silnou, takže se Schlätterova choroba nevyskytuje u dospělých.

Důvody

Příčinou onemocnění Osgood-Shlatter je poranění tuberozity a jádra holenní kosti během období aktivního růstu kostry. Patologie může způsobit přímé poškození kolenního kloubu - výrony a roztržené vazy, zlomeniny, výrony. Častěji však dochází k chronickému mikrotraumatu během intenzivního cvičení.

Sporty, které nejčastěji vyvolávají Schlätterovu chorobu u adolescentů, zahrnují hokej, fotbal, šerm, cyklistiku, volejbal, basketbal, vzpírání, gymnastiku, zápas, akrobacii, lyžování, krasobruslení a tak dále.

Schlätterova choroba je diagnostikována u 15-20% dětí zapojených do sportu. Míra incidence u adolescentů, kteří nemají významnou fyzickou námahu, je 3-5%. Pravděpodobnost vývoje nemoci nezávisí na pohlaví. Ale chlapci se s ním setkávají častěji kvůli tomu, že se aktivně účastní sportovních sekcí.

Patogeneze

Schlätterova choroba u dětí se vyvíjí následovně. Stresová zatížení šlachy tricepsu vznikající při skákání, mačkání nebo zranění jsou přenášena na nezralou tuberozitu tibie. V důsledku toho je narušena dodávka krve a výživa, což způsobuje nekrózové oblasti, které vedou k prasknutí.

Vzhledem k napětí šlachy nelze fragmenty tuberozity kombinovat s hlavní částí kosti. V důsledku toho se v této oblasti vyskytují patologické růsty kostí, otoky a záněty - hlavní projevy Schlätterovy choroby.

Příznaky

Postupně se objevují příznaky Osgood-Shlatterovy choroby. Za prvé, v koleni je mírná bolest, když je ohnutá, dřepí, chodí po schodech. S rozvojem patologie nebo po intenzivním zatížení se zvyšují nepříjemné pocity, přidávají se k nim další znaky.

Symptomy Schlätterovy choroby ve stadiu manifestace:

  • bolest řezacího charakteru v přední části kolena, zvyšující se při pohybu a oslabení v klidu;
  • otok (opuch) kolenního kloubu bez zarudnutí a hypertermie kůže;
  • napětí stehenních svalů;
  • omezení společné pohyblivosti;
  • tvorba kuželů kostní tkáně v přední části dolní končetiny pod patellou, která neinterferuje s kolenem.
Muž s Osgood-Shlatterem

Síla bolesti se může lišit od malých až po velmi silné. Onemocnění Osgood-Shlyattera je charakterizováno chronickým průběhem: během 2 let jsou exacerbace trvající od 2 týdnů do 2-3 měsíců nahrazeny obdobími remise.

Diagnostika

Diagnóza Osgood-Shlatterovy choroby je založena na:

  • historie;
  • vyšetření a palpace;
  • instrumentální metody;
  • laboratorního výzkumu.

Během anamnézy lékař zjistí, co pacientovi vadí, když se objevily první příznaky, ať už došlo k poranění končetin a tak dále. Při vyšetření kolena se zjistí jeho otoky a při prohmatání oblasti tuberozity, bolestivosti a hustého elastického otoku, kterým se cítí výstupek.

Hlavní instrumentální metodou je radiografie. Provádí se v předních a bočních výčnělcích. Doporučuje se sledovat radiologický obraz v dynamice.

Boční X-Ray kolenního kloubu Teen s Shlatterovou chorobou

Rentgen v Schlätterově chorobě u dětí ukazuje:

  • v počátečním stadiu - zploštění tibiálního tuberozity a zvýšení dolní hranice tukové tkáně, zatímco v jádrech nejsou žádné změny;
  • ve stadiu progrese - přemístění jader osifikace nahoru a dopředu, nejasnost jejich struktury a kontur, aglomerát kostí - výběžek ve tvaru hrotu z patologicky expandované tkáně.

Další metodou diagnostiky Schlätterovy choroby je skenování radioizotopů. Její podstata spočívá v zavedení radioaktivního léku - izotopů, které jsou bezpečné pro zdraví a vyzařují slabé paprsky do těla pacienta. Poté, co je látka distribuována v tkáních, je vyhodnocena úroveň záření a jsou detekovány patologické oblasti.

Dále mohou být použity takové metody přístrojové diagnostiky jako ultrazvuk, MRI nebo CT kolenního kloubu, jakož i densitometrie, rentgenová metoda pro stanovení hustoty kostí.

Laboratorní testy Schlätterovy choroby jsou prováděny za účelem odstranění infekční povahy zánětlivého procesu. Zahrnují:

  • kompletní krevní obraz;
  • vzorků pro revmatoidní faktor.

Onemocnění se liší od artritidy, zlomeniny, syfilis, osteomyelitidy, rakoviny, tuberkulózy.

Léčba

Jak léčit Schlätterovu nemoc určuje ortopedický chirurg. Volba taktiky závisí na stavu pacienta a dynamice patologického procesu. Ujistěte se, že terapeutické opatření je omezit fyzickou námahu. Někdy vyžaduje úplnou výjimku z fyzické aktivity v akutním období.

V těžkých podmínkách se doporučuje znehybnit končetinu použitím sádrové manžety. Pokud je bolest slabá, je nutné kloub spojit obvazem nebo elastickým bandáží.

Obvaz pro upevnění kolenního kloubu osoby s Schlatterovou chorobou

Tradiční léčebná léčba Osgood-Shlatterovy choroby zahrnuje:

  • léky;
  • fyzioterapie;
  • Cvičení a masáž.

Farmakologická léčba je založena na použití nesteroidních protizánětlivých léků, které mají analgetický účinek. Mezi nimi - ibuprofen, nimesulid a další. Děti jsou předepsány v krátkých kurzech. Kromě toho může být na koleno aplikován chlad, aby se snížila bolest.

Fyzikální terapie je zaměřena na zlepšení krevního oběhu a výživy tkání postiženého kloubu, obnovu kosti, snížení zánětu a nepříjemných pocitů. Schlätterova choroba u dospívajících zahrnuje použití takových technik jako:

  • elektroforéza s vápníkem, prokainem, lidokainem, aminofylinem;
  • terapie rázovou vlnou;
  • Bahenní koupele;
  • parafínové koupele;
  • UHF;
  • ozokerit.

Fyzikální terapie zahrnuje natažení stehenních svalů a vývoj hamstringů. To snižuje zatížení kloubní oblasti tuberozity a šlachy stehenního svalu.

Léčba Schlätterovy choroby, jejíž symptomy jsou poznamenány významnou závažností, může být chirurgická. Podstata operace spočívá v odstranění ložisek tuberozity, které prošly nekrózou, a jejich následného sloučení s tibií pomocí štěpu.

Chirurgická léčba Schlätterovy choroby se provádí u dětí starších 14 let s poruchou konzervativní terapie. Po operaci je předepsán průběh fyzioterapie, který urychlí obnovení normální funkce končetin.

Léčba Schlätterovy nemoci u adolescentů doma s lidovými prostředky, jako jsou olejové obklady, je neúčinná. Po konzultaci s lékařem však mohou být použity jako adjuvantní terapie.

Předpověď

Schlätterova choroba u dětí má příznivou prognózu. S výhradou doporučení lékaře ve většině případů přechází v době ukončení kosterního vývoje - 17-19 let.

Možné účinky Osgood-Shlatterovy choroby:

  • bezbolestný náraz na předním povrchu nohy pod kolenem;
  • nepohodlí v kolenním kloubu při změně počasí.

Ve vzácných případech, s těžkou patologií, dochází k deformaci kolenního kloubu a dochází k osteoartróze - onemocnění, které je doprovázeno lézí tkáně chrupavky. Osoba zažívá bolest, když ji podporuje končetina.

Aby se snížila pravděpodobnost nepříznivých účinků na Schlätterovu chorobu, během a po průběhu léčby, pacient by se měl vyvarovat činností, které zahrnují skákání, dřepování, běhání a jakékoli namáhání kolen. Nejlepší sport je plavání.

Má armáda v nemoci Osgood-Shlyattera? Podle regulačních dokumentů tato patologie není základem pro vyhlášení náboru pracovníka nezpůsobilého pro vojenskou službu. Výjimkou mohou být případy závažné poruchy funkce kolenního kloubu způsobené osteochondropatií tibiální tuberozity.

Prevence

Prevence Osgood-Shlyaterovy choroby spočívá v kontrole intenzity sportovních aktivit v období aktivního růstu dítěte, vyhýbání se zraněním a včasném vyhledání lékařské pomoci, když se objeví bolest v kolenním kloubu.